山东省残疾人福利基金会 | 首页
 
 
添加档案
 
 

 

山东省残疾人福利基金会助听器捐赠档案

用户基本资料：

档案编号：

 

建档日期：

 

是否佩戴过助听器 ：

 

姓名：

 

性别：

 

出 生 日 期：

 

证件号码：

 

户主/监护人姓名：

 

与户主/监护人关系：

 

家 族 史：

 

既往病史：

 

就诊医院：

 
纯音/多频稳态检测：
检查日期：

 

右

 

耳

125（Hz）

 

左

 

耳

125（Hz）

 

250（Hz）

 

250（Hz）

 

500（Hz）

 

500（Hz）

 

1000（Hz）

 

1000（Hz）

 

2000（Hz）

 

2000（Hz）

 

4000（Hz）

 

4000（Hz）

 

6000（Hz）

 

6000（Hz）

 

8000（Hz）

 

8000（Hz）

 

检查日期：

 

右

 

耳

125（Hz）

 

 

左

 

耳

125（Hz）

 

250（Hz）

 

250（Hz）

 

500（Hz）

 

500（Hz）

 

1000（Hz）

 

1000（Hz）

 

2000（Hz）

 

2000（Hz）

 

4000（Hz）

 

4000（Hz）

 

6000（Hz）

 

6000（Hz）

 

8000（Hz）

 

8000（Hz）

 
其它检测：
检查日期：

 

类型：

 

结果：

 

检查日期：

 

类型：

 

结果：

 

检查日期：

 

类型：

 

结果：

 

检查日期：

 

类型：

 

结果：

 
佩戴助听器历史：

1

右
耳

品牌：

 

机型：

 

电池型号：

 

日期：

 

助听器来源：

 

左
耳

品牌：

 

机型：

 

电池型号：

 

日期：

 

助听器来源：

 

2

右
耳

品牌：

 

机型：

 

电池型号：

 

日期：

 

助听器来源：

 

左
耳

品牌：

 

机型：

 

电池型号：

 

日期：

 

助听器来源：

 

下载助残跟踪档案表
山东省残疾人福利金基金会 瑞声达听力技术（中国）有限公司
山东省残疾人综合服务中心 齐鲁八达网络通信技术有限公司